?

Log in

Previous Entry | Next Entry

Часть первая.

drsvetlana пишет
Эволюция оперативного лечения паховых грыж. Ч2

Часть первая: Исторический обзор
Этот текст является переводом статьи The Evolution of Hernia Repair с сайта medscape.org

Современные
классические методики

Среди наиболее распространенных в настоящее время методик классической герниопластики можно указать способы Bassini, Halsted, Shouldice и McVay (связки Купера).

Модифицированный Bassini. Оригинальная методика Bassini достигает выдающихся результатов, будучи методикой чисто тканевой пластики, но, как отмечалось выше, если у хирурга возникают проблемы со вскрытием задней стенки канала, появляются дефекты пластики. Данная операция приобрела известность как «модифицированный» или «североамериканский» Bassini (см. рис). Не вскрывая заднюю стенку, мы повреждаем ткани пахового канала в самой медиальной порции швами, которые накладываются под натяжением, что приводит к рецидивам, особенно в области лонного бугорка. Таким образом, несостоятельность данной операции на первом году более вероятно относится к недиагностированной второй грыже или плохой хирургической технике, а не к метаболическому или тканевому дефекту, который мог бы способствовать рецидиву грыжи.

Модифицированный Bassini. Задняя стенка не вскрывалась. Швы наложены между поперечной дугой и паховой связкой, и они создают натяжение тканей.

Операция Halsted. Halsted, современник Bassini, опубликовал множество модификаций операции грыжесечения, каждая из которых предназначена для корригирования недостатков предыдущей версии. Как и Bassini, Halsted вскрывал заднюю стенку пахового канала для высокой диссекции и перевязки грыжевого мешка в подвздошной ямке. Он поставил целью истончить канатик по максимуму, и затем выполнял 4-слойную пластику задней стенки пахового канала (см. рис).

Операция Halsted. Апоневроз наружной косой мышцы ушит под семенным канатиком, что таким образом нарушает ступенчатую структуру пахового канала.

Используя апоневроз наружной косой мышцы для укрепления тканей задней стенки, пластика по Halsted не восстанавливает ступенчатую структуру пахового канала. Это приводит к множественным рецидивам косых грыж и также вызывает необычайно высокую частоту послеоперационных гидроцеле и атрофий яичек. Во второй версии процедуры Halsted помещал канат против задней стенки и ушивал поперечную и внутреннюю косую мышцы над ним для укрепления. Хотя ни одна из этих процедур в настоящее время не используется хирургами, Halsted внедрил множество других полезных приемов. Хотя его наиболее ценный вклад в развитие грыжевой хирургии заключался в том, что он доказал, что рутинные грыжесечения могут выполняться под местной анестезией.

Пластика связки Cooper. Cooper был первым, кто описал верхнюю лонную связку, хотя он никогда не использовал ее в хирургическом лечении паховых грыж. Первая пластика связки Cooper была выполнена в 1897 году Австрийским хирургом Georg Lotheissen, который использовал верхнюю лонную связку у 2 пациентов с разрушенными в ходе предыдущих неудачных грыжесечений паховыми связками.

McVay и Anson возродили операцию Lothiessen в 1942 (см. рис). Они считали верхнюю лонную связку идеальной структурой для реконструкции задней стенки пахового канала, так как она состоит из ткани того же типа, и происходит из того же источника, что и апоневроз поперечной мышцы и поперечная фасция. Тем не менее, многие хирурги, проводившие эту операцию, выяснили, что иногда бывает трудно сблизить поперечную дугу и связку Cooper. Это часто приводила к значительному натяжению линии шва – достаточному для того, чтобы стали необходимыми послабляющие разрезы. Пациенты жаловались на выраженную и длительную боль в послеоперационном периоде. Также отмечалась высокая частота неудач. Однако этот метод имел ценность у многих хирургов, т.к. демонстрировал мощность верхней лонной связки и ее пользу при пластиках больших и трудных грыж, включая послеоперационные грыжи. К данной структуре можно качественно закрепить протез при закрытии крупного дефекта.

Пластика связки Cooper. Сближение поперечной дуги и верхней лонной связки приводит к большему натяжению линии шва, чем при других методиках, основанных только на пластике местными тканями. Приходится выполнять послабляющие разрезы, во избежание повреждения бедренной вены.

Метод Shouldice. Канадский хирург E.E. Shouldice основательно занялся хирургией грыж во второй половине 20 столетия. Он основал клинику, которая с тех пор стала больницей, специализирующейся на лечении грыж передней брюшной стенки. Операция Shouldice при паховой грыже возрождает оригинальную методику Bassini. Она соответствует принципам непрерывного укрепления задней стенки непрерывным монофиламентным швом. В больнице Shouldice для сшивания всех слоев пластики, включая лигатуры в подкожном слое, применяется непрерывная струна из нержавеющей стали (см. рис). Местная анестезия применяется рутинно, а двусторонние грыжи обычно оперируются по отдельности, с интервалом в 2 дня. Пациенты идут своими ногами в операционную и из нее, начинают ходить в день операции, и возвращаются к обычной активности в надлежащий срок после операции.

Операция Shouldice. Задняя стенка ушита внахлест и укреплена 4-х-слойной пластикой.

Необычной особенностью данной методы является рутинное необратимое повреждение латерального кремастерного пучка, структуры, содержащей наружные семенные сосуды и генитальную ветвь бедренно-полового нерва. Хирурги клиники Shouldice не сообщают о каких-либо болезненных последствиях этого действия. Фактически, до использования данной методики рецидивы в области лонного бугорка были неприемлемо частыми. Минимальная потеря чувствительности в результате рассечения нерва, не приводит к значительным или долгосрочным нарушениям. Тем не менее, если латеральная порция семенной фасции повреждается, появляется птоз соответствующего яичка. Это можно предотвратить фиксацией дистальной ножки кремастерной фасции к наружной косой мышцы при закрытии канала.

Специализированный подход Клиники Shouldice к пластике грыж включает тщательное наблюдение пациентов. Т.к. группа Shouldice считает массу тела ак критическим фактором успешности лечения всех грыж, больница часто откладывает процедуру, пока пациент с лишним весом не сбросит его до целевого уровня.

Метод Shouldice считается «золотым стандартом» пластики грыж в течение последних 4 десятилетий, хотя его использование стало более редким с появлением различных методик безнатяжной пластики. Метод Shouldice остается отличным способом лечения, и позволяет достичь наиболее длительных результатов, по сравнению с любой другой пластикой местными тканями.

Продолжение следует...



Оригинал поста


Продолжение следует.

Рейтинг блогов
promo steissd december 8, 2005 13:55 152
Buy for 100 tokens
Via una_ragazza_o Выделения в тексте — мои. 10 августа 2000 г. — Иранские парламентарии-сторонники реформ намерены настаивать на повышении брачного возрастного ценза с 9-ти до 14-ти лет для девочек и с 15-ти до 16-ти лет для юношей. Существующий сегодня столь нежный брачный возраст…

Comments

( 3 cказали адын умный вещь — Сказать адын умный вещь )
byspb
Dec. 17th, 2010 09:01 pm (UTC)
Мой прадедушка повесился от такого простого заболевания.
steissd
Dec. 18th, 2010 12:51 am (UTC)
Странно. Он что, перепутал грыжу с раком и думал, что обречён?
byspb
Dec. 18th, 2010 10:10 pm (UTC)
Я тоже не понимаю,для чего такой грех на душу.Дело было в сибирской деревне и тогда только начали делать такие операции и там уже было порядком запущено, для него это, наверное, как рак. Хотя все люди держатся за жизнь. Не знаю..
( 3 cказали адын умный вещь — Сказать адын умный вещь )

Latest Month

July 2017
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031     

Tags

Page Summary

Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel