?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Сейчас подготовил для медицинского приложения к русскоязычной израильской газете материал про дипирон, он же оптальгин, он же анальгин, он же рональгин, он же метамизол натрия (лекарство изобретено в 1920 году, так что патент истёк и существует вагон генериков). Поскольку это лекарство доступно и в России и, как и в Израиле, продаётся без рецепта, помещаю материал для ознакомления. Ссылка пойдёт в раздел медицинского проекта "О лекарствах".

Оптальгин – во многих странах запрещен, в Израиле без рецепта



Даниэль Штайсслингер

Всемирная организация здравоохранения предупреждает об его опасности, во многих странах его распространение запрещено из-за опасных побочных эффектов, в ряде стран он продается только по рецепту. Почему же тогда в Израиле самый высокий объем продаж среди анальгетиков приходится на оптальгин, который отпускается без рецепта?

Компания "Тева" утверждает, что это лекарство получило разрешение министерства здравоохранения после надлежащих проверок. Дополнительную проверку решил провести еженедельник "Зманим бриим", являющийся приложением к "Едиот ахронот".

Полтора года назад 50-летний Д. прибыл в поликлинику больничной кассы. Он страдал от болей в горле, и у него была повышена температура. Прием оптальгина не помог. Врач обследовал больного и назначил оптальгин в инъекциях. Но через некоторое время после укола Д. почувствовал себя совсем плохо, и его доставили в приемный покой больницы. Там его обследовали и обнаружили, что он страдает от агранулоцитоза, тяжелого осложнения от приема оптальгина, действующим веществом которого является дипирон или метамизол натрия (в СССР лекарство аналогичного состава называлось анальгином, и его не назначали детям, а также беременным и кормящим женщинам – Д.Ш.). При этом количество лейкоцитов в крови резко снижается.

К счастью, Д. быстро доставили в больницу и ему смогли оказать своевременную помощь так, что ему не потребовалась пересадка костного мозга. Но агранулоцитоз может быть смертельно опасен, поскольку приводит к резкому падению уровня иммунной защиты, вплоть до полного ее исчезновения. Именно угроза развития агранулоцитоза является основной причиной, по которой в фармакопее ВОЗ за 2010 год он отмечен разными символами, как опасное для применения средство и примечанием о том, что использование препарата не рекомендуется. Во многих странах он не продается вообще, и никогда и нигде не может использоваться как средство первой линии.

Дипирон был синтезирован в 1920 году в лабораториях компании Hoechst AG и начал употребляться с 1921 года. До начала 70-х годов это лекарство продавалось без рецепта во всем мире. Но потом были опубликованы исследования, согласно которым дипирон подавляет функции костного мозга, где происходит образование клеток крови, что приводит к дефициту лейкоцитов, и его распространение стали ограничивать.

Обладает неприемлемым уровнем токсичности



По словам заведующего первым терапевтическим отделением медицинского центра "Бейлинсон" д-ра Меира Лахава, действующее вещество оптальгина поражает клетки-предшественницы лейкоцитов. Это очень опасно, так как в условиях дефицита лейкоцитов человек становится уязвимым к инфекциям, и лечение этих инфекций невозможно. Более того, в большинстве случаев костный мозг не восстанавливается после поражения, и приходится делать его пересадку, если больной до этого не умрет от инфекционного воспаления. Д-ру Лахаву приходилось лечить несколько больных, у которых развился агранулоцитоз, и ни одного из них не удалось спасти. Ни один из них не дожил даже до того этапа, когда возможна пересадка костного мозга.

Опираясь на результаты этих исследований, дипирон был объявлен "обладающим неприемлемым уровнем токсичности", и его продажа была полностью запрещена в 1976 году в Швеции, на следующий год – в США, позже – еще в 30 странах, включая Великобританию, Австралию, Японию, большинство стран западной Европы, Нигерию, Марокко, Сирию, Йемен, Зимбабве, Малайзию, Пакистан, Гану, Шри-Ланку, Бахрейн и др. В Швеции запрет на употребление дипирона был снят в 1996 году, но возобновлен спустя несколько месяцев после отмены, поскольку выяснилось, что частота развития осложнений выше, чем предполагалось ранее. В Германии, Таиланде и Перу это лекарство не запрещали, но оно отпускается исключительно по рецепту, который выписывается только в строго определенных случаях, при выраженных болевых синдромах вызванных, например, онкологическими болезнями, если другие средства оказались неэффективными.

Но есть несколько стран – Россия, Бразилия, Мексика и Израиль – где дипирон отпускается совершенно свободно без всякого рецепта. Это имеет свои последствия: оптальгин производства компании "Тева" является самым продаваемым анальгетиком в нашей стране, причем в 2009 году объем его продаж вырос на 8 процентов.

Почему же лекарство, запрещенное во многих странах и отпускающееся в других местах по рецепту, в Израиле продается свободно любому желающему? Пресс-секретарь министерства здравоохранения Инав Шимарон-Гринбойм утверждает, что это связано с низкой частотой развития агранулоцитоза после приема лекарства. Исследование, проведенное проф. Микой Леви из больницы "Хадасса", показало, что частота равна 1.1 случая на миллион человек. Это исследование было частью международного исследования IAAA, предметом которого была эпидемиология агранулоцитоза и апластической анемии, и финансировала это мероприятие компания Hoechst AG – та самая, которая впервые запатентовала дипирон и является его крупнейшим производителем.

Лукавая цифра



Проф. Петер Шенхоффер, фармаколог из клиники в Бремене, считает, что с результатами исследования перед их публикацией производились манипуляции. В частности, определялась недельная частота осложнения, что позволило разделить результат на 52. И вместо одного случая на 20 тысяч человек получился один случай на 1.1 миллион. В 80-е годы, когда проводилось исследование IAAA, профессор руководил отделом безопасности лекарств министерства здравоохранения ФРГ, и в курсе того, как это делалось. Он полагает, что частота осложнений еще выше, опираясь на шведское исследование 2002 года, согласно которому агранулоцитоз развивается в одном случае из тысячи.

По мнению проф. Шенхоффера, Hoechst AG инициировала исследования для того, чтобы опровергнуть неблагоприятные для себя данные, так что манипуляции с цифрами, заложенные в методику, могут носить далеко не случайный характер. По его словам, есть отдельные исследователи, которые вовсе опираются на дневной показатель, и это позволяет снизить частоту осложнения до одного случая на 7.7. млн человек.

Д-р Лахав полагает, что частота равная 1:1.1 млн – это явное преуменьшение, но 1:1,000 – это преувеличение. По его мнению, даже если не вдаваться в тонкости методики IAAA, следует учесть, что оптальгин принимает большое число людей, тем не менее, зарегистрировано невысокое число случаев агранулоцитоза. Так что, явление существует, но оно не столь распространено, как полагает проф. Шенхоффер.

Д-р Лахав подчеркивает одну из особенностей развития побочных эффектов дипирона – их невозможно предугадать, и они не зависят от дозы. Человек может всю жизнь пользоваться оптальгином при простуде или болях в спине, а один раз принять таблетку и угодить в реанимацию. Побочные эффекты других анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств более предсказуемы и чаще всего проявляются при передозировке или длительном употреблении.

Д-р Ил Шорцберг, заведующий фармацевтической службой и лабораториями больницы "Гиллель Яффе" и лектор по фармакологии в университете им. Бен-Гуриона, утверждает, что наличие побочных эффектов не является однозначной причиной для отказа от употребления препарата. Побочные эффекты есть у всех анальгетиков, и вероятность их возникновения намного выше частоты агранулоцитоза, вызванного дипироном. Так, аспирин может вызвать желудочно-кишечные кровотечения, а парацетамол – токсическое поражение печени. Более того, в стране разрешены к употреблению лекарства, могущие вызвать агранулоцитоз с частотой, более высокой, чем при приеме оптальгина. Например, препарат "Клозепин", применяемый в психиатрической практике. Правда, следует учесть, что без рецепта это лекарство не отпускают.

Однако, следует принять во внимание, что в легких случаях человек не попадает в больницу, и такие случаи не учитываются статистикой. Впрочем, в Израиле отсутствует целенаправленный учет лекарственного агранулоцитоза, что затрудняет точную оценку масштабов явления. По-любому, д-р Лахав уверен, что осторожность не повредит. Лекарство настолько популярно в стране, что его дают даже беременным и кормящим женщинам, несмотря на то, что в инструкции по применению черным по белому написано, что этого делать не следует. Исследование, проведенное учеными с медицинского факультета Техниона и больницы в Нагарии, показало, что в 22 из 26 имеющихся в Израиле родильных отделений роженицы получают дипирон для снятия послеродовых болей, тогда как существуют более безопасные альтернативные средства, такие как парацетамол и ибупрофен.

Под угрозой шока



Большинство дискуссий об опасности дипирона развертываются вокруг его способности провоцировать агранулоцитоз. Но это – не единственная проблема, связанная с этим лекарством. По словам проф. Шенхоффера, дипирон – это лекарство с ярко выраженным иммуногенетическим эффектом.

Надо заметить в этой связи, что токсический агранулоцитоз также является проявлением иммунного эффекта: дипирон связывается с белками клеток-предшественниц зернистоядерных лейкоцитов в костном мозгу, придавая им свойства антигенов. В результате иммунная система принимает их за чужеродные белки, атакует эти клетки и уничтожает их, тем самым нарушая процесс нормального кроветворения. При такой форме агранулоцитоза лечение стероидами, помогающими при иных его вариантах, неэффективно, и смертность составляет около 80 процентов.

Особенностью Израиля является то, что примерно половину населения составляют восточные евреи и средиземноморские (палестинские) арабы. У этих этносов довольно распространена генетическая мутация, приводящая к недостаточности фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы в эритроцитах. Особенно часто она встречается у евреев, чьи предки жили в Ираке. Взаимодействие с некоторыми лекарствами, такими, как дипирон, а также некоторыми пищевыми продуктами (например, конскими бобами, которые в Израиле называют арабским словом "фул"), приводит к массированному разрушению эритроцитов, что в тяжелых случаях вызывает гемолитический криз, для которого характерны анемия, снижение свертываемости крови, острая почечная недостаточность и даже шок. Далеко не все люди, страдающие этим нарушением, знают, что оптальгин им категорически противопоказан, но если бы он отпускался по рецепту, то врач мог бы учитывать такую возможность и не назначать его подобным больным.

Проф. Шенхоффер упоминает также исследование, опубликованное в 1999 году в журнале The Lancet, согласно которому оптальгин может вызывать дополнительные осложнения, такие как анафилактический шок, астма, гепатит и др. Частота подобных осложнений в четыре раза превышала вероятность развития агранулоцитоза.

Несколько лет назад больной А. был госпитализирован после того, как у него развился анафилактический шок вследствие приема всего одной таблетки оптальгина. У него разболелись зубы, и он принял это лекарство. Это был не первый случай, когда он принимал оптальгин, ему приходилось делать это и в прошлом. Но на этот раз А. внезапно упал, стал ощущать бегание "мурашек" по всему телу и затруднения дыхания. К счастью, он был дома не один, и жена вызвала "Скорую помощь". Медицинской бригаде пришлось провозиться с ним целых полчаса, чтобы стабилизировать состояние и устранить угрозу немедленной смерти. И лишь после этого стала возможной доставка А. в больницу, где он провел целые сутки под наблюдением.

По словам д-ра Лахава, анафилактический шок – это известное осложнение от приема дипирона, правда, в отличие от агранулоцитоза, в большинстве случаев удается спасти жизнь больного. Но нельзя сказать, что это – специфический побочный эффект оптальгина, существует множество лекарств, дающих такое осложнение даже чаще, например, пенициллин и его производные.

Надо отметить, что в Израиле нет обязательного извещения о побочных эффектах от приема лекарств, и это затрудняет изучение побочных эффектов дипирона. Недавно министерство здравоохранения, в сотрудничестве с объединением медработников, запустило систему такого извещения по каналам Интернета, которой могут пользоваться как врачи, так и больные, но ее использование носит добровольный характер.

По словам проф. Арье Олибана, заведующего вторым терапевтическим отделением больницы "Бени Цион", статистические данные по этой причине очень неточные, и нельзя выяснить ни частоту приема дипирона в стране, ни учесть случаи передозировки. Поэтому оценить опасность также весьма непросто.

Д-р Лахав и проф. Олибан соглашаются между собой в том, что если даже частота осложнений невысока, нет причин идти на риск. По словам профессора, есть другие лекарства, не менее эффективно помогающие при лихорадке и болевом синдроме. Даже если риск развития агранулоцитоза и равен одному случаю на миллион, то не стоит рисковать, учитывая высокую смертность от этого осложнения.

Израильская компания "Тева", выпускающая генерик дипирона под торговым названием "Оптальгин", продолжает настаивать на том, что препарат разрешен министерством здравоохранения после проведения всех необходимых проверок. К тому же, он разрешен и в ряде иных развитых стран: Германии, Нидерландах, Бельгии, Франции и Италии (при этом забывают указать, что в той же Германии он отпускается строго по рецепту, и показания к его назначению сильно ограничены…).

По материалам ynet

Рейтинг блогов
promo steissd december 8, 2005 13:55 152
Buy for 100 tokens
Via una_ragazza_o Выделения в тексте — мои. 10 августа 2000 г. — Иранские парламентарии-сторонники реформ намерены настаивать на повышении брачного возрастного ценза с 9-ти до 14-ти лет для девочек и с 15-ти до 16-ти лет для юношей. Существующий сегодня столь нежный брачный возраст…

Comments

( 4 cказали адын умный вещь — Сказать адын умный вещь )
(Deleted comment)
steissd
Nov. 8th, 2010 05:39 am (UTC)
Померла от инфекционных осложнений?
(Deleted comment)
steissd
Nov. 8th, 2010 06:07 am (UTC)
Ну, при нулевом иммунитете врачи ничего бы сделать и не смогли: если организм сам не борется, антибиотики не помогут...
hoholusa
Nov. 8th, 2010 08:56 pm (UTC)
1:1,000 – это явное преувеличение. Если в Союзе 100 млн человек пили анальгин, то 100 тысяч смертей бы заметили.
steissd
Nov. 8th, 2010 09:04 pm (UTC)
Ну вот израильский доктор Лахав тоже так думает.
( 4 cказали адын умный вещь — Сказать адын умный вещь )

Latest Month

October 2017
S M T W T F S
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031    

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel